Dotación fonoaudiológica para la atención de pacientes adultos en hospitales de alta complejidad en Chile / Speech and language therapists for attending adult patients in high-complexity hospitals in Chile

A nivel internacional se propone un mínimo de un profesional fonoaudiólogo por cada diez camas críticas o más, dependiendo de la complejidad de cada institución. En Chile no existen lineamientos similares, no obstante, el Ministerio de Salud ha generado recomendaciones para el cálculo de la brecha profesional según número y complejidad de las camas hospitalarias. El objetivo de este estudio es estimar el número de fonoaudiólogos y horas de contratación teóricas requeridas para la atención de pacientes adultos hospitalizados en instituciones públicas de alta complejidad en Chile. Para ello se realizó un estudio descriptivo, observacional, transversal. Se incluyeron todos los hospitales públicos de alta complejidad del país, excluyendo aquellos pediátricos y psiquiátricos. Como instrumentos se utilizaron el documento "Modelo de Gestión Red de Rehabilitación" del Ministerio de Salud, la base de datos actualizada del total de camas de la red hospitalaria y el software Microsoft Excel. El estudio fue aprobado por Comité Ético Científico del Hospital San Juan de Dios. En total 59 de 188 hospitales existentes en Chile fueron incluidos. De acuerdo con el análisis realizado basado en el número de camas en Chile, se requieren aproximadamente 269 fonoaudiólogos contratados 44 horas semanales para la atención de pacientes adultos en hospitales de alta complejidad. De ellos 104 se ubican en la Región Metropolitana; alrededor de 31 en la Región del BíoBío y cerca de 24 en la Región de Valparaíso. Se sugiere la revisión de las orientaciones ministeriales y la realización de un segundo estudio sobre la brecha profesional existente en Chile con los datos obtenidos.

International institutions have suggested one Speech and Language Therapist per ten critical beds, and possibly even more forhigh-complexity institutions. However, there are no similar recommendations in Chile, although the Ministry of Health has developed recommendations to calculate the number of professionals required according to the number and type of clinical bed. The aim of this study is to describe the number of Speech and Language Therapists along with the number of theorical working hours per week required for the attention of hospitalised adult patients in high-complexity hospitals in Chile, for which a descriptive, observational and transversal study was performed. High-complexity hospitals were included, excluding psychiatric and paediatric institutions. Microsoft Excel, the "Modelo de Gestión Red de Rehabilitación" guideline from the Ministry of Health, and the updated database of the clinical network beds were also used. This study was previously approved by a Research Ethics Committee from Hospital San Juan de Dios, and a total of 59 out of 188 hospitals were included. According to the analysis based on features of the clinical beds, 269 Speech and Language Therapists are required for 44 hours per week to attend adult patients in high-complexity hospitals across the country. Of the 269 professionals, 104 are needed in the Metropolitan region, approximately 31 in the Bío-Bío region and circa 24 in the Valparaíso region. According to these results, it is suggested the Ministry review its guidelines and undertake a further project in order to identify the current professional gap in Chile.

Children as curators: how to incorporate young visitors' voices into the elaboration and evaluation of a microbiology exhibition / Crianças como curadores: como incorporar as vozes dos jovens visitantes na elaboração e avaliação de uma exibição de microbiologia

Abstract Studies of museum publics are relatively recent, and studies of child visitors are even more recent. In this paper we summarize the types of exhibition evaluations mentioned in the literature and present an evaluation process for an exhibition about microbiology developed for and with input from 4-to-6-year-old children. As a case study we analyzed an exhibition entitled "The Giant World of Microbes." Audio and video interviews were recorded with child visitors, and the stimulated recall technique was also employed. The data indicate the importance of interactive activities in enhancing child motivation and providing pertinent routes to follow when preparing an exhibition geared toward children.

Resumo Os estudos sobre exibições em museus são relativamente recentes, e estudos sobre crianças visitantes são mais recentes ainda. Este trabalho faz um resumo dos tipos de avaliações de exibição mencionados na literatura e apresenta um processo de avaliação para uma exibição de microbiologia desenvolvida para, e com o auxilio de, crianças entre 4 e 6 anos. Como estudo de caso analisamos uma exibição intitulada "O Mundo Gigante dos Micróbios". Foram gravadas entrevistas de áudio e vídeo com os visitantes mirins, e também se utilizou a técnica de estimulação da memória. Os dados indicam a importância das atividades interativas no fortalecimento da motivação das crianças e oferecem caminhos pertinentes a seguir na elaboração de exibições focadas no público infantil.

Fonoaudiólogos Doutores no Brasil: perfil da formação no período de 1976 a 2017 / Speech-language therapists with Ph.D. in Brazil: profile from 1976 to 2017

RESUMO Objetivo investigar, no grupo de fonoaudiólogos brasileiros titulados doutores, as variáveis sexo, ano de defesa da tese, tipo e localização da instituição de ensino, inserção do programa em que a tese foi desenvolvida e temática da mesma. Método os dados foram levantados por meio de consulta à Plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico − CNPq (1976-2017). Filtros foram acionados para seguir os critérios de inclusão: ter formação em Fonoaudiologia, ser brasileiro e ter se titulado doutor. As variáveis estabelecidas foram registradas no programa STATA/IC 14.2 e foi realizada análise descritiva dos dados e da tendência de crescimento do número de teses. Resultados dentre os 1.125 profissionais que compuseram a amostra, a maioria era do sexo feminino, titulou-se em instituição de ensino superior pública, localizada na região Sudeste, e defendeu temática em Programa pertencente à área de Ciências da Saúde, sobre Linguagem e Audiologia. Conclusão o perfil encontrado se assemelha a levantamentos realizados anteriormente e evidencia o contínuo crescimento significativo de fonoaudiólogos doutores, fato que garante a inserção do fonoaudiólogo em atividades de pesquisa e produção científica qualificada.

ABSTRACT Purpose To investigate the association of variables gender, year of the thesis defense, type and location of the teaching institution, the thesis subject and the program in which the thesis was developed. Methods Data were collected through consultation of the Lattes Platform of the National Council for Scientific and Technological Development (1976-2017). Filters were activated to follow the inclusion criteria: is Brazilians with a degree in Speech-Language Therapy, and also with a PhD degree. The established variables were recorded in the STATA/IC 14.2 software, and a descriptive analysis of the data and trend of them were performed. Results Most of the 1,125 subjects who composed the sample were female, graduated in a public higher education institution, located in the Southeast region, and defended their thesis in a Program related to ​​Health Sciences, or in Speech-language therapy. Conclusion The profile found is similar to the profile of previous studies, and it shows the significant growth of speech-language therapists with PhD degrees in research activities and qualified scientific production.

Uso de imagens de pacientes em redes sociais: como percebem e agem os fonoaudiólogos? / Use of images of patients in social networks: how do speech-language therapists perceive and act?

RESUMO Objetivo Investigar a percepção e a conduta autodeclarada de fonoaudiólogos sobre aspectos éticos e legais relacionados ao uso de imagens de pacientes em redes sociais, comparando tais achados com dados sociodemográficos. Método Para a coleta de dados, utilizou-se um questionário online disponibilizado na plataforma do GoogleDrive, que continha 13 questões abrangendo dados sociodemográficos e questões voltadas para a percepção de fonoaudiólogos quanto ao assunto estudado. A amostra da pesquisa foi composta por 765 participantes. Resultados A maior parte dos respondentes concordou, em algum grau, que o Código de Ética da Fonoaudiologia esclarece sobre o uso de imagens em redes, assim como a publicação de fotos e/ou vídeos de pacientes em redes sociais sem autorização por escrito, constitui infração ética e o direito de imagem está garantido pela Constituição Brasileira. Apenas 18,6% dos fonoaudiólogos afirmaram nunca terem recorrido ao Código de Ética em Fonoaudiologia. Quanto à exibição de fotografias ou vídeos em redes sociais, 5,1% afirmaram ter publicado, em alguma frequência, sem autorização e 21,18% o fizeram apenas com autorização verbal. Praticamente todos os participantes mencionaram já ter visto fotografias ou vídeos de pacientes em redes sociais virtuais postados por fonoaudiólogos. Conclusão Foi possível notar a relevância do estudo para impulsionar debates sobre o assunto e a essencialidade de novos estudos no tema abordado.

ABSTRACT Purpose Investigating the perception and self-reported behavior of speech-language therapist about ethical and legal aspects related to the use of images of patients in social networks, comparing such findings with sociodemographic data. Methods An online questionnaire with 13 questions was the instrument used to collect data related to the demographic data of the participants and to the perception of speech-language therapists. The questionnaire was available on the Google Forms platform e was answered by 765 participants. Results Most participants agreed that the Code of Ethics of Speech-Language Pathology gives information about the use of images in social networks (67.98%), that the publication of photos and / or videos of patients in social networks without authorization by written is an ethical infraction (93.33%) and that the image´s rights is guaranteed by the Brazilian Constitution (89.94%). 18.56% of speech-language pathologists stated that they had never used the Code of Ethics in Speech-Language Pathology. Concerning the exhibition of images in social networks, 5.1% stated that they had shown on their social networks photographs and / or videos without authorization, and 21.18% did so with only verbal authorization. Almost all participants (95.16%) mentioned having seen photographs or videos of patients on virtual social networks posted by speech-language therapist. Conclusion It was possible to verify the relevance of the results obtained and the impact of the research to encourage reflection on the subject.

Organization of the referral and counter-referral system in a speech-language pathology and audiology clinic-school / Organização do sistema de referência e contrarreferência de uma clínica-escola fonoaudiológica

OBJECTIVE: To analyze the effectiveness of the referral and counter-referral flow in a speech-language pathology and audiology clinic-school and to characterize the patients' profiles. METHODS: Evaluation, retrospective, and prospective study, in which 503 patient records, without age restriction, were selected from a clinic-school and the following variables were analyzed: demographic information, speech and hearing diagnosis, and references. Patients were distributed into two groups according to the referrals made: internal (G1, n=341) and external (G2, n=162) to the clinic-school. RESULTS: A prevalence of male subjects under 12 years of age and with diagnosis of language disorders (primary and secondary) was found. It was observed that 83% patients in G1 were recalled for evaluation and speech therapy after an average of 7 months of waiting; and from the patients in G2 that were contacted (n=101), 13.9% were summoned and are satisfied with the place indicated for therapy after an average of 4 months of waiting. From those who did not receive care, 46% sought another service, and of these, 72.5% were successful. CONCLUSION: The data show the effectiveness and appropriateness of referrals made internally, suggesting that, when the team works together, the network operates more adequately. However, in relation to external referrals, they did not reach the proposed goals, indicating a lack of speech-language pathologists in public services and the low interest of patients in looking for other places of care. .

OBJETIVO: Analisar a eficácia do fluxo de referência e contrarreferência fonoaudiológico realizados em uma clínica-escola e caracterizar o perfil dos usuários atendidos. MÉTODOS: Estudo do tipo avaliativo, retrospectivo e prospectivo, no qual foram selecionados 503 prontuários de pacientes sem restrição de idade atendidos numa clínica-escola e analisadas as seguintes variáveis: informações demográficas, hipótese diagnóstica fonoaudiológica e conduta fonoaudiológica. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, segundo os encaminhamentos realizados: internos (G1, n=341) e externos (G2, n=162) à própria clínica-escola. RESULTADOS: Prevaleceram os sujeitos do gênero masculino, com até 12 anos de idade e hipótese diagnóstica fonoaudiológica de alterações de linguagem oral de origem primária e secundária. Foi observado que 83% dos pacientes do G1 foram convocados para avaliação e terapia fonoaudiológica após, em média, 7 meses de espera; e, que dos pacientes contatados do G2 (n=101), 13,9% foram convocados e estão satisfeitos com o local indicado para terapia após, em média, 4 meses de espera. Daqueles que não conseguiram atendimento, 46% procuraram outro serviço, sendo que desses, 72,5% obtiveram êxito. CONCLUSÃO: Foi constatada a eficácia e adequação dos encaminhamentos realizados internamente, sugerindo que quando a equipe trabalha com objetivo comum, a rede funciona de maneira mais adequada. Entretanto, em relação aos encaminhamentos externos, esses não atingiram as metas propostas, indicando a falta de fonoaudiólogos em serviços públicos e o baixo interesse do usuário em buscar outros locais de atendimento. .

Alta frecuencia de dificultades de lenguaje en la población preescolar / Concordance between screening test oriented to identification of language delay in preschool children

INTRODUCCIÓN: las dificultades del lenguaje (DL) conllevan inconvenientes en el contexto familiar, escolar y social, siendo fundamental la pesquisa e intervención temprana. En Atención Primaria de la Salud (APS) el lenguaje se evalúa en el marco del desarrollo psicomotor, a los 4 años, mediante el test TEPSI. OBJETIVO: Establecer la concordancia entre pruebas de lenguaje específicas efectuadas por fonoaudiólogos y el TEPSI en la pesquisa de DL de preescolares. METODOLOGÍA: Durante 2006 se evaluó a todos los niños entre 3 y 5 años asistentes a dos establecimientos de educación preescolar de nivel socioeconómico bajo, del área norte de la Región Metropolitana de Santiago. La información se obtuvo en forma simultánea y a ciego mediante aplicación del TEPSI por enfermeras y dos pruebas específicas aplicadas por fonoaudiólogos. Se estableció la concordancia y discordancia entre ambas evaluaciones, además de la relación entre gravedad de las DL y los resultados del TEPSI. RESULTADOS: De un total de 219 niños, 194 (89%) completaron la evaluación con los instrumentos señalados. El 48.8% presentó DL según la evaluación fonoaudiológica y el 13.9%, según el TEPSI. La concordancia fue escasa (kappa 0.2), la discordancia fue altamente significativa p < 0.0000. Se puso de manifiesto una tendencia significativa a presentar dificultades en el subtest de lenguaje del TEPSI a mayor gravedad de las DL (p < 0.0000). CONCLUSIÓN: Destaca la alta frecuencia de DL en la población estudiada y la escasa concordancia entre las pruebas aplicadas en APS y la evaluación fonoaudiológica, aún cuando el subtest de lenguaje del TEPSI tiende a pesquisar las DL más graves. Los hallazgos invitan a replantear las estrategias de pesquisa utilizadas en APS y a la implementación de programas integrales de estimulación en poblaciones desfavorecidas, consideradas de riesgo para las dificultades del lenguaje.

Fonoaudiólogos doutores no Brasil: perfil da formação no período de 1976 a 2008 / Speech pathologists and audiologists with Ph.D. in Brazil: profile from 1976 to 2008

BACKGROUND: keeping data about Ph.D.s of speech pathologists and audiologists updated allows the retrieval of what has been developed in these fields of knowledge, besides giving a dimension of the development of the Speech, Language and Hearing Sciences in our country. AIM: to analyze the educational background of Brazilian speech pathologists and audiologists with Ph.D. within the period of 1976-2008. METHOD: doctorate dissertations presented by Brazilian speech pathologists and audiologists during the period of 1976 (first presentation) to the end of 2008 were selected through information provided by postgraduation offices and also by consulting data published on Plataforma Lattes (online curriculum vitae for professors and scientists). For each finding the following variables were registered: author's gender, year of presentation, educational institution and post-graduate program where the dissertation was developed (according to the areas of knowledge determined by National Council of Scientific and Technological Development) and chosen theme (Language, Hearing and Balance, Motricity and orofacial functions, Voice e Public Health). The statistical analysis involved the description of the selected parameters, a regression analysis to verify increase of Ph.D. presentations, area of development and chosen theme, and application of the chi-square test to verify possible associations. RESULTS: a total of 504 dissertations were analyzed. The results were: 97.0 percent of the dissertations were presented by women; State Institutions were chosen by almost half (47.62 percent) of the speech pathologists and audiologists to obtain their Ph.D.; the Sciences of Life programs were the most prevalent (57.54 percent); concerning the chosen theme, most of the dissertations were developed in the field of Language (34.52 percent) and Hearing and Balance (32.34 percent). The regression analysis indicated an increase of all of the studied variables ...

TEMA: manter atualizado o levantamento de doutores fonoaudiólogos brasileiros permite recuperar a memória do que foi desenvolvido na área, além de explicitar um indicador importante do amadurecimento da Fonoaudiologia no país. OBJETIVO: analisar a formação dos doutores fonoaudiólogos brasileiros, no período correspondente a 1976 - 2008. MÉTODO: as teses defendidas por fonoaudiólogos brasileiros, no período compreendido entre 1976 (primeira defesa) até final de 2008, foram selecionadas, por meio de contato com as secretarias de programas de pós-graduação e consulta à Plataforma Lattes. Para cada achado foram registradas as variáveis: sexo do autor; ano de defesa; instituição de ensino e programa de pós-graduação em que a tese foi desenvolvida, além da temática escolhida. A análise estatística compreendeu descrição dos parâmetros, análise de regressão para evidenciar o crescimento referente ao ano de defesa, área e temática escolhida e teste de qui-quadrado para verificar associação. RESULTADOS: as 504 teses localizadas, 97,0 por cento foram defendidas por mulheres; em maior número foram escolhidas as instituições estaduais (47,62 por cento) e os programas inseridos na área de Ciências da Vida (57,54 por cento); quanto à temática desenvolvida na tese, maior número correspondeu à Linguagem (34,52 por cento) e Audição e equilíbrio (32,34 por cento). A análise de regressão evidenciou o crescimento do número de teses segundo o ano, sendo que tal tendência foi também evidenciada na escolha do Programa e para as áreas de Linguagem e Motricidade e Funções Orofaciais (p < 0,001). O incremento se dá principalmente devido ao aumento das teses defendidas em instituições públicas, mais particularmente, as estaduais (p < 0,001). CONCLUSÃO: houve um crescimento significativo dos fonoaudiólogos doutores, fato que possibilita maior inserção do fonoaudiólogo em atividades de pesquisa e produção científica qualificada.

Ocorrência de maus-tratos em crianças: formação e possibilidade de ação dos fonoaudiólogos / Occurrence of child abuse: knowledge and possibility of action of speech-language pathologists

TEMA: este trabalho apresenta os resultados de um inquérito epidemiológico realizado com fonoaudiólogos da cidade do Rio de Janeiro (Brasil) acerca de sua experiência profissional com crianças e adolescentes vítimas de violência familiar. OBJETIVO: conhecer a ocorrência dos maus-tratos na clientela atendida por esses profissionais, caracterizando as vítimas quanto a faixa etária mais atingida, sexo, tipo de violência sofrida, agressor e tipo de queixa fonoaudiológica mais freqüente, além de conhecer como a violência foi identificada e qual foi a evolução dos casos. MÉTODO: foram enviados 500 questionários auto-administráveis por correio para uma amostra aleatória de fonoaudiólogos do Rio de Janeiro. Os questionários retornados foram identificados somente por números para garantir o anonimato. RESULTADOS: dos 224 fonoaudiólogos que responderam ao questionário, 54 atenderam pelo menos um caso de mau-trato, sendo a maioria composta por crianças. O principal agressor foi a mãe e o tipo de violência mais identificada foi a física. O atraso de linguagem foi a queixa fonoaudiológica mais freqüente nas vítimas de violência e a principal forma de identificação foi o relato da própria vítima ao profissional - relato verbal ou ainda, por meio de desenhos, estórias contadas, dramatizações e brincadeiras. Quanto a evolução, a maioria abandonou o tratamento fonoaudiológico impossibilitando o acompanhamento dos casos. CONCLUSAO: dada a importância do tema para a área e a escassez de trabalhos existentes no Brasil sobre Fonoaudiologia e maus-tratos infantis, é imprescindível investir no trabalho de formação e informação deste profissional. É tarefa ainda do fonoaudiólogo, dar visibilidade a um problema tão complexo e principalmente, "dar voz" às crianças vítimas de violência, compreendendo que por trás de uma queixa fonoaudiológica pode haver um pedido de socorro.

Periódicos nacionais em fonoaudiologia: caracterização de indicador de impacto / Brazilian scientific journals in Speech-language and hearing science: impact indicator

TEMA: valor global dos artigos científicos publicados em periódicos nacionais da Fonoaudiologia brasileira por meio do cálculo de Fator de Impacto (FI). OBJETIVO: conhecer parte da Fonoaudiologia brasileira à luz de seus periódicos científicos: caracterização de indicador de impacto - aqui, o FI. Foram analisados os sete periódicos nacionais de Fonoaudiologia (1986/2001) registrados no Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia (Ibict) e, portanto, já possuidores do International Standard Serial Number (ISSN). Para se calcular o FI dos periódicos, as listas de referências bibliográficas dos artigos publicados foram consultadas e a fórmula original de Garfield foi aplicada nos sete periódicos pesquisados. Foram consideradas para esta contagem as referências bibliográficas constantes nos artigos de pesquisa, de relato de caso, de revisão de literatura e de atualização. Foram excluídos os trabalhos descritos nos sumários dos periódicos como cartas ao editor; editorial; resumos; comentários e outros. Desta forma, foram analisadas as 9.334 referências bibliográficas dos 549 artigos analisados nos sete periódicos, excluindo-se as autocitações de autores. Pela análise dos dados, observou-se que os FIs resultantes mostraram valores praticamente nulos. CONCLUSÕES: os resultados apresentados demonstram que a Fonoaudiologia brasileira precisa desenvolver alguns aspectos em seus processos de difusão científica - as pesquisas da Fonoaudiologia brasileira estão se perdendo, sendo necessário que os editores aumentem o acesso e a visibilidade de seus periódicos e os fonoaudiólogos brasileiros citem os trabalhos de seus antecessores e parceiros nacionais. De acordo com os dados encontrados, para a Fonoaudiologia brasileira faz-se necessária a publicação de 11,9 artigos para a citação de apenas um destes artigos. Observa-se que os FIs da Fonoaudiologia brasileira, entre estes sete periódicos, aumentaram a partir do ano de 1999, sugerindo um amadurecimento desta Ciência. A continuação desta pesquisa nos anos subseqüentes a 2001 é necessária para a possível verificação do real aumento do impacto destes artigos.

Abordaje interdisciplinario de la problemática del escolar / Interdisciplinary approach for school children's problems

Introducción: Se conformó un equipo interdisciplinario por escuela para evaluar predictivamente el fracaso escolar en preescolares, examinar clínicamente alumnos de 1º y 7º grados, entrevistar padres, verificar vacunas, evaluar dificultades psicológicas, psicopedagógicas y fonoaudiológicas, atender necesidades institucionales, realizar educación para la salud y articular disciplinas. Objetivos: Presentar los resultados de la tarea de los equipos durante un período lectivo. Detectar los factores de riesgo relacionados con la presencia de trastornos de conducta y aprendizaje en alumnos de 1er. grado. Resultados: En 869 alumnos se detectó patología cardiológica 3,3 por ciento, asma 5,9 por ciento, pie plano 24,4 por ciento, postura escoliótica 4,6 por ciento, ectopía testicular 2,7 por ciento, fimosis 1,9 por ciento, trastornos visuales 22,1 por ciento, obesidad 8,5 por ciento. En 478 alumnos de 1er. grado se observó: I- Trastornos de aprendizaje (27,7 por ciento) asociados significativamente con: sexo masculino (RR 1,3; p 0,06), vivienda inadecuada (RR 1,44; p 0,001), hacinamiento (RR 1,35; p 0,05), falta de cobertura médica (RR 1,45; p 0,01), dificultad preescolar (RR 2,25; p 0,00001), ingreso con sobreedad (RR 2,25; p 0,009), hermano repetidor (RR 11,73; p 0,005), dificultad en expresión (RR 2,1; p 0,0000) y en comprensión del lenguaje (RR 2,71; p 0,0000). II- Trastornos de conducta (34,4 por ciento) asociados significativamente con: sexo masculino (RR 1,6; p 0,00006), desocupación paterna (RR 1,5; p 0,009), sostén económico extraparental (RR 1,75; p 0,004), no convivencia con padres (RR 1,51; p 0,003), tiempo diario con la madre menor a 4 horas (RR 2,14; p 0,003), falta de tiempo diario con el padre (RR 1,56; p 0,001), vivienda inadecuada (RR 1,33; p 0,03), hacinamiento (RR 1,36; p 0,02), ingreso con sobreedad (RR 2,28; p 0,004), hermano repetidos (RR 1,98; p 0,0001), dificultad preescolar (RR 2,49; p 0,0000) y en comprensión del lenguaje (RR 1,8; p 0,0005). El análisis multivariado indicó que la dificultad preescolar y la comprensión del lenguaje son predictores de trastornos de aprendizaje y ser varón, tener hermano repetidor, ingreso con sobreedad a 1er. grado, dificultad preescolar y falta de tiempo diario con el padre son predictores de trastornos de conducta para esta población. Conclusión: La problemática del escolar es amplia y compleja, requiere del trabajo interdisciplinario preventivo como mejor estrategia de abordaje